病歷是醫護人員對病人治療過程的全部記載，是醫療信息的重要來源；是臨床教學的較好教材；是醫學科研的重要資源；是處理醫療糾紛、傷殘鑒定的法律依據。病歷對醫院的重要性不言而喻：從病歷的作用和價值可以看出，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。病案書寫質量的優劣是考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

云南中德骨科醫院醫務科吳建強主任通報病歷檢查情況

為了更好地服務患者，提高全院醫師的診療水平，醫療質量安全，依據《病歷書寫規范要求》，云南中德骨科醫院醫務科對醫院2月至6月份的出院歸檔病歷質量進行了抽查，并于7月20日下午15:00對抽查結果進行了通報：

此次抽查涉及骨病科、創傷一科、創傷二科共22名管床醫生，每人每月抽取1份病歷參加考評，共72份病歷。抽查結果為：甲級病歷66份，占91.7%；乙級病歷5份，占6.9%；丙級病歷1份，占1.4%。

對于存在不足的病歷，都作了詳細的標注

醫務科吳建強主任指出：“今年上半年的病歷，總體上講這次抽查無論從病歷書寫格式還是內容質量等方面都有了長足的進步。整體病歷的書寫情況是規范、符合要求的，但部分病歷存在如下需改進的不足（共性）。”針對存在不足的病例，吳主任一一作了點評，并在病例封面上用便簽作了詳細說明。

針對存在問題的地方，各科室醫生認真記錄

病歷書寫的基本要求有哪些呢？吳主任強調了以下幾點：

1、病歷書寫必須具備三性：

真實性：如實反映病情。詢問病史時，不能有暗示性及想當然的看法。

系統性：主要癥狀必須按正規要求收集并注意描述有意義的陰性病史及體征。

吳主任在點評病歷

完整性：各項資料均城按序收集。

2、必須按時按質完成各項病歷書寫：住院病歷和有效病歷應在入院后24小時內完成；危重及搶救病人應即時記錄首次病志，并隨時記錄搶救治療情況。

3、符合統一規格。

4、文筆精練，術語有效，字跡整潔；簡化字及外文縮寫字母一律按國家規定或世界慣例格式書寫，不得自行濫造。

5、病歷需經上級醫師用紅筆審閱修改并簽名，以明確責任。修改過多，應重新抄寫，切忌剪貼或涂擦。

云南中德骨科醫院章時彥院長作總結

一份病歷書寫的好與不好，一看是否“規范”，二看“內涵質量”。它涉及書寫者的方方面面，如書寫態度、醫學專業知識水平、臨床實踐經驗、書面表達能力、文字修養、法律意識、對有關病歷書寫的規章制度的理解執行情況等。較后，云南中德骨科醫院章時彥院長總結時說道：“作為一名醫務工作者，要以高度負責的敬業精神，實事求是的科學態度，認真寫好每一份病歷。全體醫師應高度重視，扎實練好基本功；各科負責人常抓不懈，力求甲級病歷達95%。”