螺釘固定的關鍵技術是進釘點的有效定位，定位后磨鉆開口，按進釘角度持手錐緩緩進入一定深度，強調手感，探針探知、確認四周骨壁，攻絲，用3.5mm直徑的骨皮質螺釘和預彎出生理曲度的鈦板或鈦棒連接固定。磨除寰椎后弓和樞椎側塊后緣的部分骨皮質，取髂骨植骨融合。

1.寰椎側塊螺釘

寰椎側塊螺釘由寰椎后弓下緣與側塊后緣移行處的側塊橫徑中央作為螺釘錨點，螺釘全長位于側塊內（圖一)。該術式的難點是術中需要將C2神經根和靜脈叢向下推開方可顯露進釘點，因局部位置深在，靜脈叢豐富，造成顯露困難。如果能夠成功處理該部的靜脈叢，置釘的安全性應高于下述的寰椎椎弓根螺釘。

圖一

不同學者描述的進釘角度稍有差異，Harms技術以C.2側塊關節作為確定進釘點的解剖標志，螺釘垂直于冠狀面或輕度內斜進釘，在矢狀面的進釘角度平行于寰椎后弓。黨耕町等認為螺釘需內斜10°，上仰30°，可避免損傷椎動脈。夏虹等認為螺釘上斜20%內斜15°為佳，蟝釘長度 20—23mm。

2.寰椎椎弓根螺釘

螺釘經寰椎后弓、峽部至側塊內的固定方式稱為寰椎的椎弓根螺釘，也有學者稱之為寰椎經后弓側塊螺釘（圖一)。 螺釘的起始部分位于后弓和峽部內，終末部分位于側塊內，螺釘較側塊螺釘長，強度也應稍高。Resnick等以樞椎的峽部作為術中確定進釘點的解剖標志，進釘點在樞椎峽部中央的正上方，寰椎后弓上下緣的中央（圖二),強調螺釘內斜 10°以避免椎動脈損傷。

圖二

而且螺釘固定要在立體定位導向裝置的幫助下進行，譚明生等術中先顯露寰椎后弓的內緣和下緣，并以此為標志確定進 釘點，螺釘內斜0°,上仰5°，該點基本上與 Resnick的進釘點重合（圖二),位于椎椎弓根橫徑中點的內側1.0—2.0mm處。

由于寰樞椎側塊關節的后方有豐富的球團狀的靜脈叢存在，損傷后失血世大，止血困難，造成上述寰椎椎弓根螺釘固定技術的進釘標志暴露困難。為此，馬向陽等通過解剖研究，建立了以樞椎 側塊為解剖定位標志的寰椎椎弓根螺釘固定技術（圖三），術中定位無須分離該部的靜脈叢，也不箔要顯S寰椎后弓的內外緣及寰樞椎側塊關節，失血量少，定位簡單，無須X線輔助。

圖三

具體方法是以樞椎的側塊內外緣的中點作為解剖標志，進釘點位于經樞椎側塊中點的縱垂線上，距寰椎后弓上緣下方至少3.0mm處，該點較 前兩種技術稍靠外（圖二)，位于寰椎椎弓根橫徑中點的外側1.0?2. 0mm處，螺釘內斜10°，上仰5°.螺釘長度28—30mm。

解剖研究發現，當進釘處的寰椎后弓高度(術中測得）和椎動脈溝處的寰椎后弓髙度其中之一 <4.0mm(術前CT測得）時，有可能造成寰椎后弓上方的椎動脈損傷，不宜行3.5mm的寰椎椎 弓根螺釘固定，應考慮改行寰椎側塊螺釘固定，或采用直徑更小的螺釘進行椎弓根固定。

3.樞椎側塊螺釘

樞椎的側塊螺釘是指螺釘全長位于樞椎側塊內，有別于螺釘經側塊和峽部進人椎體內的樞椎椎弓根螺釘固定。樞椎側塊 螺釘進釘方向上斜角度較大，但內斜角度較小，基本與矢狀面平行。其螺釘軌跡等同于后路Mag- erl經褒樞側塊關節螺釘的前半部分，即螺釘不穿破樞椎側塊的上關節面，螺釘全程位于樞椎的下關節突和峽部內。

不同學者描述的Magerl螺釘進釘點無明顯差別，多以樞椎下關節突內下緣的外上方2—3mm處為進釘點，內斜0°—10°，上仰 45°—50°，當手錐遇到較大阻力時即停止鉆人，螺釘長16—20mm。

因樞椎側塊螺釘具有較大的上仰角度，可以較大限度地避免造成螺釘外下方的椎動脈損傷。當椎弓根峽部高度或寬度介于4.0—5.0mm時，有學者認為宜行樞椎側塊螺釘固定。<4.0mm忌用螺釘固定，>5.0mm宜行樞椎椎弓根螺釘固定。

4.樞椎椎弓根螺釘

螺釘由樞椎下關節突后緣進人，經椎弓根峽部至椎體內的螺釘固定稱為樞椎椎弓根螺釘，也有學者稱之為經樞椎峽部螺釘(見圖一）。該技術的關鍵在于避免造成椎動脈損傷，放置直徑3.5mm的螺釘，要求樞椎椎弓根峽部的高度和寬度必須>5.0mm。根據這一標準，約有20%的病人不適于行樞椎椎弓根螺釘固定。

Xu等將樞椎椎板上緣水平線下5mm與椎管側壁外側7mm的交點確定為進釘點（見圖二),螺釘內斜30°,上傾20°，螺釘長度18—22mm。Howington等的進釘角度較大，螺釘內斜35. 2%上傾38.8°。

多數學者強調顯露樞椎椎弓根的內緣和上緣，直視下確定進釘點和進釘角度。我們以樞椎下關節突中點內上各2mm為進釘點，內斜20°—25°,上傾30°—35°,進釘深度18—24mm。由于椎弓根的下緣和外緣為椎動脈，而且椎弓根上緣和內緣的骨皮質較厚，因而進釘應遵循寧內勿外、寧上勿下的原則。

5.螺釘固定技術的選擇與組合方式

寰椎或樞椎椎弓根螺釘的強度均優于相應的側塊螺釘，臨床上應優先選擇寰椎和樞椎椎弓根螺釘固定。寰椎的螺釘固定方式的選擇取決于進釘點處和椎動脈溝處的寰椎后弓高度，二者均>4.0mm 可選擇寰椎椎弓根螺釘固定。反之，則宜選擇寰椎側塊螺釘固定。

樞椎螺釘固定方式的選擇取決于橫突孔處的椎弓高度和寬度，>5.0mm選擇樞椎椎弓根螺釘固定，介于4.0—5.Onun，則選擇樞椎側塊螺釘固定。<4.0mm，禁用螺釘固定，必要時可選用直徑稍小的螺釘固定。

根據病人的具體情況可選擇以下4種組合進行螺釘固定：寰椎椎弓根螺釘+樞椎椎弓根螺釘（見圖一A)，袞椎側塊螺釘+樞椎椎弓根螺釘（見圖一B)，寰椎椎弓根螺釘+樞椎側塊螺釘（見圖一C)，袞椎側塊螺釘+樞椎側塊螺釘（見圖一D)。其中以1種組合方式為佳,左右兩側較好選用相同的組合方式，特殊情況下左右兩側可選用不同的固定方式。

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