性多平面椎弓、椎體楔形截骨方法，使截骨所留的椎體后部間隙與附件間隙有效合攏，脊柱前緣并不張開，椎前軟組織在矯形時 所受牽張力分散，且很小，所以減少了前縱韌帶和腹主動脈撕裂的危險。同時因截骨接觸面大，也可防lh脊柱滑脫及不穩，而且愈合快，矯正高效優于其他術式，所以提高了療效。

文獻報導，單平面后方附件截骨，平均矯正度為39.3°，矯正率為55%。脊柱后方多節段V形截骨術平均矯正度為49.1° 矯正率為58%。而性多平面推弓、椎體楔形截骨術，平均矯正度為54.9°，平均矯正率為75.4%，敁大矯正度數142°，較小矯正度數30°。截骨平面的設計是根據后凸部位及角度大小設計而定，通過780例手術效果統計，每一楔形截骨底邊長1.0cm，可矯正10°，一般底邊長度為3.0cm左右，即每處楔形截骨可矯正30°左右，后凸40°以下，可作一處楔形截骨。40°-80°者作兩處截骨：80°以上才作三處蔽骨。楔形截骨底邊朝向背側，高端朝向椎體中心。以L2脊椎截骨為截骨部位，截骨范圍應包括L2-3棘上及棘間韌帶，L2棘突下方大部，L3棘突上方小部，相應椎板及黃韌帶，L2關節突全部，L3上關節突小部椎弓根的1/2或1/3(但不能全部截除弓根），L2橫突，L2椎體后3/4部。找出L2的橫突，使所截楔形垂直通過雙側橫突連線。截骨設計原理是在脊柱后部附件和椎體截除一楔形骨塊，當截骨面對合后，椎體前緣不張開，但卻增加了腰椎前凸，以矯正或代償駝背畸形。楔形截骨所形成之角稱為代償角，多處代償角相加，即為矯正總角度。

手術完成后，原來主凸在胸腰段或腰段者，可有效矯正后凸畸形，主凸在胸段者，只能使外觀上達到直立姿勢，胸段后凸無變化。截骨面對合后，可使L2-3殘存棘突、椎板、L2椎體截骨面緊密接觸，椎管連續完好，不至于造成脊髄或神經根受壓及大血管損傷。

(1)體位：患者俯臥位可調式脊柱截骨床架上 (圖一)。

圖一

(2)麻醉：可采用開放硬膜外麻醉或全麻。開放硬膜外麻醉是以后凸頂點為中心，先作局麻，取后正中切口，逐層切開，顯露棘突、椎板及兩側關節突，將欲截脊椎之棘突大部及下一棘突小部，連同棘上、棘間韌帶楔形截除，再作一直徑為0.5cm 的小洞進人硬膜外腔，用腦膜剝離子輕輕探人，將硬膜外插管經小洞，向頭端插人硬膜外腔內 4.0cm，做氣泡溢出試驗，確認插管在硬膜外腔內，向插管內注人1.33%利多卡因，0.16%丁卡因及O.lmg腎上腺素混合液10ml。同法向尾端注人等量混合液，麻醉生效后開始截骨。

(3)手術步驟：以L2脊椎楔形截骨為例。

①暴露T12—U的棘突、椎板、小關節突及L2橫突后，先截除L3棘上韌帶3.Ocm，中心部對準L2橫突連線截除所設計楔形范圍內的L2棘突下部、棘間韌帶及L3棘突的上部。用寬骨刀按截骨寬度及傾斜角度，在椎板上作出截骨印痕，然后用骨刀繼續鑿人，每次進度不可太深，錘擊力童不可過大過猛，以免震動太大。一面鑿，一面取出碎骨片，保存好，以備植骨之用當鑿到一定深度后，可見黃韌帶深層組織，此時錘擊力量更應輕柔，以免失手傷及脊髄；待黃韌帶頂部發現有小裂孔或硬膜外脂肪時，可用銳刮勺擴大刮除，待能用神經剝離器伸人小孔時，即行剝開，游離硬脊膜；逐步用椎板咬骨鉗咬除椎板及黃韌帶，顯露硬膜外腔，在鑿除椎弓、小關節突之前，用神經剝離器仔細剝開硬膜外組織，以免損傷椎管內靜脈叢。

有出血時,可用腦膜棉片壓迫止血。切忌電灼或盲目鉗夾止血。用脊髄拉鉤把脊髓輕輕拉向對側，截除本側的匕椎弓根下2/3、下關節突、橫突及U上關節突小部，此時于椎弓外側行骨膜下剝離達椎體側后部。同時應當分離L2神經根，擴大L2神經根管，操作中切勿傷及神經根。

②在鑿除弓根下部2/3及關節突后，椎體后緣即顯露淸楚，用神經剝離子分離脊髓前部(椎體后緣），用椎體剝離器于椎體外緣行骨膜下剝離，達椎體前緣，剝離時應雙手操作，特別小心，不能超出骨膜下，以防傷及椎前大血管。用脊髄拉鉤把脊髄輕輕拉向對側3.Omm左右，開始行椎體截骨，再次確定截骨方向及截骨寬度，用椎體截骨鑿子，小心截除同側楔形范圍內的椎體后3/4。

骨面出血可用紗布或吸收性明膠海綿壓迫止血。用同樣方法截除對側之附件及椎體后3/4。兩側截骨應保持在同一平面，使截骨寬度和深度一致， 截骨面應光滑平整，不遺留骨嵴。在截除椎體后緣時，需用特制的L形椎體截骨鑿，把中線外側骨質有效切除，放置L形鑿時，應穩、準、輕、巧，切勿傷及脊髄。根據駝背嚴重度，可做兩處或三處截骨,如三平面截骨須截除T12、L2、L4,截骨完畢后，緩慢放平矯形床，后凸畸形即自行緩慢伸直。如果截骨面對合不嚴，可持續輕輕按壓后凸頂點，使其對合。各截骨面均對合后，用Luque氏棒作內固定。近幾年筆者應用椎弓根釘系統作內固定，縮短了臥床時間，固定效果更加，同時減少了并發癥，術后矯正角度丟失甚微。

③椎弓根脊柱內固定系統較常采用通用脊柱內固定系統（USS），該釘棒系統通過椎弓根釘的側方開口與棒連接，固定堅強，操作簡單，描述如下。切開顯露棘突、椎板和關節突，定位脊椎順序，確定截骨椎體，在擬截骨椎體的上和下椎各擰人2枚椎弓根釘，通常一處截骨擰人4枚椎弓根釘，兩處截骨擰人6枚椎弓根釘，即兩處截骨間的椎體加2枚。

具體方法是顯露擬進釘椎體的關節突和橫突，有效定位椎弓根處進釘點，先以破骨器破骨，再用椎弓根釘打孔器打洞，操作時徒手緩慢用力旋轉鉆人，達椎體適當深度時退出打孔器，探針探測洞的四壁和底部，確認無誤后取適宜長度椎弓根釘沿洞孔方向擰人。兩側椎弓根釘擰完后進行脊椎截骨，方法同前，截骨完畢對合截骨處，按所需長度預彎矯形棒，將棒置人椎弓根釘的側方開口內，安裝套帽和鎖定螺帽，再將兩組橫向裝置，分別安放在兩側矯形棒兩端，此裝置固定強度好，鎖定雙側矯形棒和椎弓根釘，整體看似框架狀 結構（圖二),檢查紗布，淸洗創口，置入拌有靑霉素和鏈霉素粉的碎骨行脊柱融合植骨，逐層縫合切口。

圖二

(4)注意事項：①為減少出血量，應用1：2000腎上腺素鹽水行皮下和椎旁軟組織注入。②術中以第12肋為定位標記或C形臂X線機定 位，確定截骨平面。③一般應選擇L2以下截骨，因該部位是馬尾神經，且椎管粗大，故安全性大。④截骨寬度的確定，780例脊柱截骨體會認 為，楔形截骨底邊長度，一般每個截骨節段以不超 過3. 0cm為宜。截骨底邊過長，可使截骨間隙不 易合攏，且容易造成脊柱滑脫，損傷脊髄及大血管。⑤在顯露椎管時，應小心操作，每次鑿入深度不宜超過1.0mm，以防損傷脊髄。⑥截骨間隙對合前，應把斷面椎板內板作穹隆樣潛式鑿除，以擴大椎管腔，防止嵌壓脊髄。截除椎弓根時，須做神經根管成形術，以防壓迫神經根。⑦切除椎弓根不可大于2/3，以免脊柱不穩，甚至脊柱滑脫。⑧椎管內靜脈叢出血較多，可用吸收性明膠海綿壓迫止血，切忌盲目鉗夾止血。⑨駝背畸形重、病程長的患者，往往有硬膜和椎板內板骨膜粘連，若在剝離時發生硬膜撕裂，應即行修補，防止發生腦脊液漏。⑩截骨完畢，放平矯形床時不宜過快，以防脊柱滑脫，如對合不緊密，可緩慢向前推壓，至對合滿意為止。

(5)術后處理:①術后搬動患者時，應保持軀 體軸線搬運，因這時患者肌肉松弛截骨處易移位。②對全麻病人須注意保持呼吸道通暢，注意血壓及呼吸情況。③術后常規禁食，若無胃腸道反應，可于第2、3天進食。④應用廣譜抗生素，以預防感染。⑤術后兩周拆線，四周上石音背心，然后可下床活動，半年后改用鋼架背心支具，1年解除支具。椎弓根釘系統作內固定，三周可下地，不用外固定支具。

(6)治療結果和療效標準根據以下各項判定。優:脊柱外觀有效伸直，平視前方，健康顯著改變，自卑心理消除，患者滿意，恢復工作（圖三)。

良：脊柱外觀畸形大部分矯正，平視前方，健康顯著改善，恢復輕工作。

可：脊柱外觀尚殘留部分駝背，患者基本滿意，尚未參加工作。

差:生活不能自理，畸形雖得到矯正，但合并有脊髄或神經根損傷。

圖三

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