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該手術的關鍵是堅強的固定,有賴于螺釘與側塊或椎弓根等骨質緊密的錨接,牢固的錨接又取決于正確的進針位置和角度。無論是樞椎的椎弓根釘或下頸椎的側塊釘,螺釘鋪點的內側是脊髄,外側是椎動脈,螺釘錨點的安全空間狹小,安全正確的選擇樞椎進針點和進針角度是該手術成功的關鍵。
我們的體會:①以樞椎下關節突中點內上各2mm為進針參考點。②于樞椎椎板上緣探知并剝離顯露椎弓根上緣,直視下選定進針點。理論參考進針角度:向頭側30°—35°,向內20°—25°,進釘深度18—24mm。進釘的關鍵是探知并顯露椎弓根上緣和內緣,直視下掌握進針角度。
1.固定節段的選擇
一般情況下,頸椎需要固定C2、C3、C4,較少需要固定至C3新近介紹的寰椎椎弓根螺釘和寰椎側塊螺釘固定技術,可增加寰椎作為螺釘的錨點,加之經樞椎椎弓根螺釘固定技術日漸成熟,通過生物力學及臨床驗證表明,螺釘固定至樞椎即已足夠堅強,可減少枕頸融合的固定節段。
寰椎側塊螺釘的進釘點位于褒椎后弓下緣與寰椎側塊移行處的中點,需要顯露褒樞椎側塊關節的后方結構才能完成螺釘固定。寰椎椎弓根螺釘的進釘點位于經樞椎下關節突中點的縱垂線上,距褒椎后弓上緣較少3mm,不需要顯露寰樞椎側塊關節的后方結構即可完成螺釘固定。
也可用寰椎后結節中點作為定位標志,由此向外側18—22mm即為進釘點,但具體數據需參考術前CT片,術中應特別注意寰椎后結節發育是否正常,是否位于后正中線上。另外,也有報道在頸部單獨應用Magerl經寰樞椎側塊關節螺釘或樞椎椎弓根螺釘進行枕頸固定融合者,頸部也是僅固定至樞椎,但強度是否足夠,需要臨床的進一步觀察驗證。
2.樞椎椎弓根螺釘進釘方向
樞椎椎弓根螺釘進釘方向特別重要。應遵循寧內勿外、寧上勿下的進釘方向;同時術前 仔細研讀X線、CT、MR片,判斷病人是否適合樞椎椎弓根螺釘固定;而且特別強調手感的重要性,在未達樞椎椎體前方皮質前,進釘過程中不應有突破感。有條件者,術前應作好血管介入栓塞(DSA)止血的準備。
非先天畸形病人,除了脫位及繼發改變外,一般沒有結構方面的病變。但對于先天畸形病人,術中注意不能像對待其他原因引起的病例一樣操作。因先天畸形其枕頸后部結構往往有寰椎后弓不連,樞椎椎板缺損,寰枕融合,寰枕之間硬脊膜淺顯等發育畸形,術中常規操作易致嚴重副損傷,因此,術前要仔細檢查核對MR等影像。術中多用神經根剝離子探路,深層宜用小尖刀細心操作,勿用電刀操作,切勿粗暴鈍性剝離。
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